Prenotazione In Ambulatorio Divisionale

Dati anagrafici

Cognome (*)

Nome (*)

Data di nascita (*)

Provincia di nascita (*)

Comune di nascita (*)

Sesso (*)

Comune di residenza (*)

Provincia (*)

Indirizzo (*)

Indirizzo email (*)

Codice fiscale (*)

Telefono abitazione (*)

Telefono cellulare (**)

Dati prenotazione

Prestazione richiesta: indicare con precisione la descrizione indicata sulla ricetta del medico eventualmente comprensiva del quesito diagnostico posto (*)

In caso di visita specificare se:

Sede di erogazione prescelta:

Nel caso si tratti di controllo indicare il reparto erogatore della prima visita

Numero dell'impegnativa (*) S
Y

Stampa PC (lato superiore destro)

Codice di esenzione per patologia

Priorità della prestazione (*)

Data della ricetta (*)

Richiamare il N° tel / indirizzo email

Note / Indicazioni utili alla prenotazione

Trattamento dei dati personali

Ai sensi dell'art. 13 del Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali (D. Lgs. n. 196/2003), La informiamo che i dati personali e sensibili che La riguardano e da Lei forniti mediante compilazione del modulo informatizzato del servizio e-CUP, vengono acquisiti per le finalità inerenti la prenotazione telematica della visita specialistica/prestazione ambulatoriale e non saranno oggetto di comunicazioni non autorizzate. 
In particolare, i dati relativi al numero di telefono (abitazione o cellulare) e all'indirizzo di posta elettronica (e-mail) vengono chiesti per confermarLe la richiesta di prenotazione, per inviare un promemoria della prenotazione o, più in generale, per poterLa contattare in caso di necessità.
Il titolare del trattamento è l'Azienda Ospedaliera di Verona con sede legale in Piazzale Stefani 1, 37126 Verona. I dati verranno trattati da personale appositamente autorizzato, nel rispetto delle vigenti disposizioni in materia di tutela dei dati personali.
Il conferimento dei dati è necessario per poter usufruire del servizio.

Autorizzazione al trattamento dei dati personali (*)

(*) Il campo è obbligatorio
(**) Almeno uno dei campi è obbligatorio

La conferma dell'appuntamento verrà comunicata entro 48 ore lavorative.
Si può prenotare anche telefonando al Centro Unico Prenotazioni (CUP) 045 8121212 o inviando questo modulo , stampato e debitamente compilato, al n° fax 045 8126510

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