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Rischio Clinico e Sicurezza Del Paziente

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Oggetto e scopo

L’Area del Rischio Clinico del Dipartimento di Direzione Medica Ospedalieradell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata (AOUI) di Verona si occupa di promuovere strategie di Governo Clinico finalizzate alla sicurezza del paziente nei diversificati percorsi ospedalieri di cura e assistenza, con l’obiettivo primario di ridurre l’incidenza degli eventi avversi, utilizzando l’analisi dell’errore come momento di crescita e di apprendimento che attivi sistemi volontari di report volti all’emersione dei near miss e degli eventi avversi.

L’Area del Rischio Clinico rappresenta il punto di riferimento per tutte le Unità Operative afferenti ai Dipartimenti dell’AOUI di Verona per ottenere informazioni sulle procedure per la sicurezza del paziente e per la presa in carico nel momento in cui si verifichi un evento avverso e in caso di eventi sentinella.

Le principali attività svolte dall’Area Rischio Clinico sono:

  1. la mappatura del rischio tramite flussi informativi quali:

    • il sistema di rilevazione delle schede di Incident Reporting, che consiste in una modalità di raccolta strutturata e volontaria degli eventi avversi e dei quasi eventi.La scheda di Incident Reporting può essere compilata spontaneamente da parte degli operatori sanitari e/o dei pazienti che si trovino coinvolti nell’evento, come diretti interessati o per situazioni a cui si è assistito direttamente o di cui è stato riferito. Le segnalazioni vengono tempestivamente valutate da esperti in grado di analizzare le cause attraverso un approccio sistemico che tenga conto dei fattori organizzativi. Le raccomandazioni per il cambiamento nei sistemi sono diffuse rapidamente tra gli interessati, specialmente nel caso di eventi gravi, affinché siano prontamente applicate.

    • Il sistema di rilevazione delle schede di segnalazione relative alle cadute: nell’AOUI di Verona è attivo da anni un flusso informativo per la segnalazione da parte dei medici specialisti delle cadute in particolare, dato l’impatto rilevante comportato dal rischio di cadute del paziente in ospedale, sia per il paziente, la sua famiglia, i sanitari che per l’Azienda, potendo costituire nei casi più gravi addirittura un evento sentinella da segnalare al Ministero della Salute.

    • Il sistema di segnalazione degli eventi sentinella mediante flusso SIMES (Sistema di monitoraggio degli errori in sanità): ogni volta che si verifica un evento sentinella, l’AOUI oltre a prendere in carico il paziente per attuare tutte le misure necessarie al fine di mitigare il danno e attivare i dovuti processi di comunicazione con pazienti e/o loro familiari in modo trasparente e completo, mette in atto le seguenti azioni, relativamente alla procedura di segnalazione :

      • l’operatore sanitario coinvolto nell’evento sentinella o che sia venuto a conoscenza dell’occorrenza di un tale evento avverso comunica quanto accaduto alla propria Direzione Medica di Sede secondo le procedure individuate a livello regionale;

      • il Responsabile per le funzioni della sicurezza del paziente avvia immediatamente un’analisi interna per stabilire se l’evento avverso soddisfa i criteri per essere definito evento sentinella.

      • Se dall’analisi interna emerge che l’evento avverso è conseguente ad errore e che può aver provocato un grave danno, il Responsabile segnala, attraverso la procedura web della Regione Veneto, l’evento sentinella utilizzando l’apposita scheda A del Protocollo Ministeriale;

      • sempre il Responsabile per le funzioni della sicurezza, unitamente alle Unità Operative e ai Servizi a vario titolo coinvolti, raccoglie e analizza tutte le informazioni necessarie al fine di comprendere i fattori e le cause che hanno contribuito e determinato il verificarsi dell’evento, seguendo le indicazioni contenute nella Scheda B del Protocollo Ministeriale.

      • Successivamente egli trasmette la scheda, sempre per via telematica, contenente l’analisi delle cause e dei fattori contribuenti e il relativo Piano di Azione entro 45 giorni

      • L’AOUI ha finora inserito e trasmesso tutte le schede degli eventi avversi, delle cadute accidentali e degli eventi sentinella dall’ultimo trimestre del 2007 ad oggi.

  1. L’analisi degli eventi rilevaticon tali flussi informativi attraverso strumenti quali:

    • Audit Clinico;

    • Root Cause Analysis (RCA).

    • FMEA (Failure Modes and Effects Analysis) - FMECA (Failure Mode Effect and Criticality Analysis);

  2. L’elaborazione di Piani annuali di attività per la gestione del rischio, quali:

  • Prevenzione degli errori nella gestione della terapia farmacologica (è stato acquisito un software per la gestione informatizzata della terapia farmacologica al fine di ridurre gli errori connessi alla gestione della stessa).

  • Check list di Sala Operatoria: dall’Agosto 2011 è in sperimentazione in modalità cartacea, l’applicazione dello strumento della check list, adattato alla nostra realtà aziendale, come da Raccomandazione Ministeriale. La raccolta delle schede compilate permette di analizzare e verificare il corretto utilizzo dello strumento, valutando con i compilatori le eventuali criticità su cui intervenire o eventuali lacune da implementare.

  • E’ in fase di studio l’informatizzazione dello strumento cartaceo della check list di sala operatoria

  • Identificazione del paziente con utilizzo del braccialetto identificativo.

  • Formazione ed informazione del personale, mediante corsi residenziali e in metodologia didattica di apprendimento con simulazione sul campo, relativi alla prevenzione del Rischio clinico nei differenti contesti assistenziali, internistici, intensivi d'urgenza neonatale e pediatrica e chirurgici di sala operatoria. E' in fase di aggiornamento la modalità di raccolta delle segnalazioni di cadute con aggiornamento dello strumento di segnalazione cartaceo. Il corso FAD erogato e concluso nel corso del 2013, relativo alla prevenzione delle cadute in ospedale e che ha coinvolto circa 450 dipendenti dell’Azienda individuati tra Direttori di Dipartimento, Coordinatori e Referenti del Rischio Clinico delle singole Unità Operative, è stato proattivo allo sviluppo di un prossimo corso residenziale in materia e di aggiornamento alla tematica che si verrà a sviluppare. La formazione inerente alla gestione delle cadute è in linea con le Linee Guida del Ministero della Salute e della Regione Veneto.

 

Campo di applicazione

  • Area Rischio Clinico Direzione Medica Ospedaliera

  • Unità Operative dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona

  • Farmacia (per la gestione della terapia informatizzata del farmaco)

 

Referenti e Personale di Direzione Medica Ospedaliera coinvolto

  • Dott. Stefano Tardivo (Responsabile Funzioni Sicurezza del Paziente)

  • Dott.ssa Monica Lavarini (Referente della Formazione sulle Funzioni Sicurezza Paziente)